Клиника NGC: Micro-TESE

— Арман Микаэлович, расскажите, как вы стали оперирующим урологом-андрологом?
— Желание стать врачом у меня было с ранних лет. Мой дед был военным хирургом, прошел Великую Отечественную войну. Он из тех, кто дошел до Берлина и расписался на Рейхстаге. Гигантская личность. С детства все вокруг было пропитано рассказами о нем, весь наш дом был в подарках от его благодарных пациентов. Мы часто ходили к деду на кладбище и встречали у его могилы посторонних людей, чьих родных он когда-то спас. Это производило на меня огромное впечатление, формировался образ врача-героя, который спасает жизни. Так у меня зародилось желание лечить людей. Окончил школу, поступил во все вузы, в которые подавал документы, включая московские, но решил остаться у нас, в Медакадемии, о чем ни на секунду не пожалел по сей день. Еще в студенческие годы я на добровольных началах дежурил в КБСП. Сначала это была работа со средним медицинским персоналом, а с 4 курса я уже помогал врачам, ассистировал им на операциях. Моими наставниками были Плиев Хазби Хаджимуссаевич, Дудиев Владислав Васильевич, Котаева Мадина Италовна — это, по моему мнению, выдающиеся хирурги, ежедневно спасающие десятки человеческих жизней. На пятом курсе я впервые самостоятельно провел аппендэктомию. Мне доверяли, я был практически полноценным членом бригады, и в ординатуру поступил уже не «зеленым» студентом, а врачом с хирургическим опытом. Окончил педиатрический факультет с отличием. Потом поехал дальше учиться.

— А почему решили пойти в урологическую специальность?
— Мне всегда была интересна урология: это одна из самых передовых специальностей в медицине. Все новые методы, все самые современные методики «обкатываются» в урологии. Роботические операции, операции с использованием лазера и многое другое. Клиническую ординатуру я проходил на кафедре урологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента Российской Федерации. Там мне повезло учиться под началом профессора Даренкова Сергея Петровича – это известный в стране уролог, он занимается хирургией высокого уровня. Два года ординатуры прошли под его руководством — это был огромный опыт и сильная школа. С Сергеем Петровичем мы делали уникальные операции, связанные с коррекциями врожденных пороков развития, реконструктивные операции на органах малого таза и забрюшинного пространства, приходилось даже разделять сиамских близнецов. Курс по андрологии на нашей кафедре курировал Коршунов Максим Николаевич — признанный эксперт в области мужской репродукции.

— То есть, вы учились оперировать не только по урологическому профилю?
— К моему руководителю приезжали люди со всей России и не только, с очень тяжелыми пороками. Хотя его основная специальность — урология, он является и абдоминальным хирургом, онкологом. Мы выполняли разные операции, порой охватывающие несколько систем органов. Последовав примеру своего руководителя, я, также, являюсь врачом-онкологом, хирургом.

— А сейчас вы, в основном, какие операции проводите?
— На данный момент мой спектр хирургической активности зависит от возможностей клиники, в которой я работаю. Так как основное направление нашей деятельности — репродукция, в данный момент я занимаюсь генитальной хирургией, андрологией, в том числе, проблемами мужского бесплодия. В скором времени открывается современная операционная с реанимацией в Клинике МЕГА на Весенней, и конечно, пул операций значительно расширится.

— В конце прошлого года Клиника NGC Владикавказ, в которой Вы успешно трудитесь, анонсировала проведение уникальной для региона операции Micro-TESE, которая показана при мужском факторе бесплодия. Расскажите пожалуйста о ней подробнее.
— Действительно, Micro-TESE — уникальная операция, которая впервые была проведена у нас в республике в Клинике репродукции и генетики NGC. Справедливости ради, стоит сказать, что, более ранние варианты этой операции проводились и прежде, но именно микрохирургическую операцию впервые выполнили мы. При Micro-TESE биопсия проводится под контролем микроскопа, это микрохирургическое получение сперматозоидов напрямую из яичка.

— То есть, это более прицельный и надежный метод получить сперматозоид?
— Да. Под контролем микроскопа мы визуализируем наиболее сохранные ткани и берем те фрагменты, которые с наибольшей вероятностью будут содержать половые клетки, пригодные для дальнейшего оплодотворения.

— Насколько такой метод увеличивает шансы найти качественный сперматозоид?
— Результативность Micro-TESE по сравнению с обычной операцией TESE примерно на 60% выше.

— Это востребованное вмешательство?
— Контингент для этой операции — пациенты с азооспермией. Это патология, при которой у мужчины в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, и, конечно, в этом случае говорить о естественном зачатии, без помощи хирурга, не приходится. На сегодня таких пациентов в республике, к сожалению, достаточно — раньше им пришлось бы ехать в Москву, где это стоит значительно дороже, уже не говоря о сопутствующих расходах. Micro-TESE – это «последняя инстанция» при таком диагнозе, как азооспермия, то есть, это единственная возможность иметь генетически родного ребенка. Мы всегда стараемся прогнозировать вероятность получения сперматозоидов у пациента. Есть определенные критерии и генетические тесты. Результативность у нас на данный момент даже выше среднемировой. Мы не получили сперматозоиды только у двух пациентов из 12, и в обоих случаях это было связано с тяжелыми патологиями. У одного из пациентов был так называемый синдром Дель Кастильо, его еще называют синдром клеток Сертоли. Получить сперматозоиды в таком случае невозможно, они попросту не образуются на клеточном уровне. У второго пациента была нарушена генетическая структура AZF-локуса Y хромосомы, то есть, поломка в хромосоме полностью блокировала сперматогенез. В остальных десяти случаях мы получили сперматозоиды, пригодные для оплодотворения. Две семейные пары уже в ожидании малыша.

— А технически насколько это сложная операция? Сколько она длится, насколько трудоемкая для хирурга?
— Самой операции должен предшествовать курс гормональной стимуляции сперматогенеза. Поэтому у доктора должны быть специальные знания в области эндокринологии. Саму операцию я бы не назвал крайне сложной — для нее больше подходит слово «кропотливая». Кропотливая, методичная, скрупулезная работа по поиску во всем органе наиболее сохранных участков ткани, в которых могут быть сохранены сперматозоиды. Дополнительный усложняющий фактор — работа под микроскопом. Нагрузка на зрение усложняет процесс. Наличие микроскопа — непреложное требование такой операции.

— Это какой-то специальный микроскоп?
— Это операционный микроскоп, используемый в хирургии, позволяющий добиться 30-кратного увеличение — с ним работают и нейрохирурги, и сосудистые хирурги, в данном случае и урологи. Для Клиники NGC, и в целом, для Осетии подобное передовое медицинское оборудование — предмет настоящей гордости.

— Из каких этапов состоит хирургическая часть Micro-TESE и сколько человек работает с вами в операционной?
— Хирургическая бригада состоит из оператора, ассистента, операционной медсестры, анестезиолога и медсестры-анестезиста. Первый этап операции — хирургический доступ. Орган обнажается от кожи, оболочек. Далее на операционное поле наводится окуляр микроскопа, и мы переходим на микрохирургический этап, то есть, я смотрю не в операционную рану, а в окуляры микроскопа.

— Сколько времени в среднем занимает весь процесс?
— Зависит от степени нарушения сперматогенеза. Некоторые синдромы очень угнетают процесс образования сперматозоидов, и во всем яичке с трудом находятся 1-2 пригодных фрагмента. В таком случае операция может занимать 2-3 часа. Если тяжелых аномалий нет, то мы можем в первом же локусе обнаружить здоровую ткань, мы передаем материал эмбриологам, они подтверждают здоровый сперматогенез и достаточную сохранность сперматозоидов. На этом операция завершится. В этом случае мы можем уложиться в час, включая время на подготовку.

— Выходит, самое сложное — это найти здоровый участок со сперматогенезом?
— Конечно. В этом вся сложность. Хирург должен понимать, как визуально выглядят наиболее сохранные фрагменты тестикулярной ткани. Поэтому он должен иметь определенный навык, глаз должен быть наметан выделять участки, где потенциально может быть обнаружен сперматозоид.

— Как сами пациенты с бесплодием относятся к перспективе такого вмешательства?
— У нас еще несколько лет назад была табуирована тема мужского бесплодия: считалось, что если беременность в браке не наступает, то «виновата» женщина. Сегодня статистика общемировая, и региональная такова: в 50% случаев причина бесплодного брака — мужской фактор. Психологически иногда пациентам сложно принять тот факт, что они не смогут стать отцами без помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Тут главное работа с пациентом — когда мужчины понимают, что это их единственный шанс стать отцом генетически родного ребенка, они воспринимают эту возможность с благодарностью, очень серьезно подходят к подготовке.

— Операция Micro-TESE болезненная?
— Вмешательство проводится под спинальной анестезией. Проще говоря, делается укол в спину, и человек не чувствует ничего ниже пупка. Самое болезненное здесь это укол. То есть, все достаточно терпимо. Перед операцией мы всегда проводим обязательное обследование, которое позволяет оценить состояние здоровья мужчины и минимизировать риски. Никаких сложностей у нас не возникало.

— А как проходит реабилитация?
— Пациент переводится в палату и находится под наблюдением в течение 6-8 часов. По мере того, как ослабевает анестезия, могут появиться умеренные болезненные ощущения — как и при любой операции. Боль и дискомфорт легко купируются приемом обезболивающих препаратов. Обычно пациент чувствует себя хорошо, и уже вечером идет домой. На следующий день он приезжает на перевязку, мы удаляем дренажные трубки, которые устанавливались во время операции с целью профилактики гематом, делается перевязка, пациенту даются рекомендации по дальнейшему уходу за швами. Через 2-3 дня мужчина может вернуться к привычному образу жизни. Правда, если его работа связана с тяжелым физическим трудом, следует подождать пару недель, пока не заживут швы.

— Почему эту операцию не делали раньше? Не хватало аппаратуры, специалистов?
— В данном случае операция — это работа не только хирурга. Это совместный труд целой команды, которая состоит из уролога-андролога, эмбриологов, работающих с клеточным материалом, а также репродуктолога, который работает с женщиной. Мало получить сперматозоиды — нужно ведь с ними еще что-то делать дальше – криоконсервировать, проводить процедуру ИКСИ. Поиск сперматозоидов в тканях — задача эмбриологов, которые тоже должны иметь определенные знания и навыки. Наши эмбриологи в NGC к этому готовы. Процедура заморозки единичных сперматозоидов — уникальный для региона навык наших эмбриологов. Важен и технический аспект. На сегодняшний день наша клиника — единственная в республике, где есть и современная эмбриологическая лаборатория, и операционная с микроскопом, и самое главное — слаженный тандем разных специалистов. Кроме этого, техническое оснащение нашего операционного блока позволяет проводить и другие микрохирургические операции — операцию Мармара при варикоцеле, которая на сегодняшний день считается «золотым стандартом», и денервацию полового члена, и реконструктивные операции на семявыносящих путях.

— Сложно оперировать под микроскопом?
— Нужен опыт. Человеческий мозг к этому со временем приспосабливается, но во время первых операций бывает непривычно. Руку отводишь направо — а она в экране налево идет. Там же инверсированное изображение, оно развернуто. А еще микрохирургический инструментарий: это очень деликатные инструменты, обычным хирургам не всегда удобно с ними работать. Я проходил специальный курс по микрохирургии в Москве.

— Благодарю за увлекательную беседу!
— И Вам спасибо за проявленный интерес.